Souhlas se zpracováním osobních údajů a poučení testovaných osob

Já, níže podepsaný/á

Jméno a příjmení: …………………………………………..……………………………………..

Narozen/á dne:   …………………………………………………..……………………………………..

Bytem:      ……………………………………………………..……………………………………..

 

uděluji tímto souhlas se zpracováním mých osobních údajů, a to za níže uvedených podmínek:

1. Osobní údaje, které budou zpracovány:

• jméno a příjmení,
• datum narození
• rodné číslo
• číslo pojišťovny
• poštovní adresa,
• telefonický kontakt.

2. Účelem zpracování osobních údajů je:

Zápis údajů do systému ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR) = správce údajů

3. Doba zpracování osobních údajů je:

Jeden rok od udělení souhlasu

4. Osobní údaje mohou být poskytnuty následujícím třetím osobám:

Renturi s. r. o. se sídlem Nám. 14. Října 1307/2, Praha 5, PSČ 150 00, IČO: 28405757

Testovaná osoba prohlašuje, že byla Správcem řádně poučen o zpracování a ochraně osobních údajů*, že výše uvedené osobní údaje jsou přesné a pravdivé a jsou Správci poskytovány dobrovolně.

Poučení testovaných osob

Správce tímto v souladu s ustanovením čl. 13 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016, obecného nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen „Nařízení“), informuje, že:

• osobní údaje testovaných osob budou zpracovány na základě jejich svobodného souhlasu, a to za výše uvedených podmínek,
• důvodem poskytnutí osobních údajů testovaných osob je zájem testovaných osob o provedení testu na vir COVID-19, který je poskytován veřejnosti zdarma,
• Správce nejmenoval pověřence pro ochranu osobních údajů, nepověřil zpracováním osobních údajů žádného zpracovatele ani neurčil zástupce pro plnění povinností ve smyslu Nařízení,
• Správce nemá v úmyslu předat osobní údaje testovaných osob do třetí země, mezinárodní organizaci nebo jiným, než výše uvedeným třetím osobám,
• Testovaná osoba má právo kdykoliv odvolat svůj souhlas se zpracováním osobních údajů, právo požadovat od Správce přístup ke svým osobním údajům, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování, a vznést námitku proti zpracování, má právo na přenositelnost těchto údajů k jinému správci, jakož i právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, má-li za to, že Správce při zpracování osobních údajů postupuje v rozporu s Nařízením.

Testovaný potvrzuje, že v posledních 90 dnech nepodstoupil PCR testování s pozitivním výsledkem (první test) a v posledních 3 dnech antigenní testování.

 

V ………………………………… dne …………………………

 

…………………………………

podpis testované osoby